Tekst: Juliusz Śmidowski

Opioidy, czyli naturalne lub syntetyczne substancje używane jako środek przeciwbólowy, przyczyniły się do śmierci około 645 tys. mieszkańców USA między 1999 a 2021 r. W samym roku 2021 zmarło z tego powodu około 80 tys. Amerykanów – to dziesięciokrotny wzrost względem 1999 r. Są też oczywiście inne kraje, gdzie opioidy stanowią problem, niemniej przypadek Stanów Zjednoczonych – jednego z najbogatszych krajów świata – jest szczególnie zatrważający. Jak to możliwe, że takie bogactwo nie było w stanie powstrzymać tego problemu?

Z informacji agencji rządowej CDC, która jest głównym źródłem danych dotyczących śmiertelności w USA, wynika, że wspomniane 80 tys. zgonów spowodowanych przedawkowaniem opioidów stanowi aż 75 proc. wszystkich śmierci wynikających z nadużycia leków. Uzależnienie bliskich jest boleśnie odczuwane przez ich najbliższych, a szczególnie przez najmłodszych. Dzieci w rodzinach mających problemy z opioidami często są porzucane. Między 2000 a 2015 r. liczba dzieci objętych opieką zastępczą na skutek problemów z narkotykami wzrosła o 66 proc. Dodatkowo liczba niemowląt doświadczających objawów odstawienia opioidów z powodu ekspozycji wewnątrzmacicznej wzrosła o 500 proc. od 1999 r.

Omawiana sytuacja ma również zauważalny wpływ na amerykańską gospodarkę. Teoretycznie opioidy mogłyby mieć pozytywne oddziaływanie na produktywność, gdyż pomagają radzić sobie z bólem. Wszystko to jednak przy założeniu, że nie byłyby nadużywane. W przypadku obecnego kryzysu tak nie jest. Szacuje się, że kosztuje on pośrednio Stany Zjednoczone około 500 mld dolarów rocznie (chociaż według różnych szacunków straty te mogą wahać się pomiędzy 177 mld i 1 bln, w zależności od przyjętych założeń), co jest wartością bliską rocznemu PKB Polski. Objawia się to przede wszystkim w przedwczesnej śmierci pracowników. Natomiast koszty bezpośrednie, związane z dodatkowymi wydatkami służby zdrowia, procedurami karnymi i mniejszą wydajnością osób już uzależnionych wynoszą 72 mld dolarów.

Historia tragedii

Kryzys opioidowy ma kilka przyczyn. Zachodzi spór o to, która z nich jest najistotniejsza. Jego początek przypadł na drugą połowę lat 90., kiedy na rynku istotnie wzrosła ilość przepisywanych legalnie opioidów. Najbardziej znanym środkiem tamtych czasów był OxyContin od firmy Purdue Pharma, który pojawił się na rynku w 1995 r. i który stał się poniekąd symbolem pierwszej fali epidemii. Duże znaczenie w jej pojawieniu się miały działania branży farmaceutycznej. Warto więc przytoczyć trochę historii, a przy okazji garść wyjaśnień.

Badacze zwracają często uwagę na rolę niezwykle agresywnych kampanii marketingowych (szczególnie tę przeprowadzoną przez Purdue Pharma, odznaczającą się największą skalą). Akcje te były kierowane zarówno do lekarzy, jak i pacjentów. Przed rozpoczęciem kryzysu ci pierwsi przyjmowali, że przepisywanie opioidów wiąże się z wysokim ryzykiem uzależnienia. Dlatego też leki te nie były szczególnie często ordynowane, nawet pacjentom z rakiem bądź przewlekle chorym. Ten słuszny opioidosceptycyzm zniknął jednak po rozpoczęciu akcji marketingowej. Wynikało to m.in. ze skutecznego doboru grupy docelowej. W tym wypadku byli to świadczeniodawcy opieki zdrowotnej, którzy przepisywali średnio więcej opioidów – a więc będący skłonni wydawać ich jeszcze więcej.

Dodatkowo Purdue Pharma oraz inni producenci opioidów stworzyli American Pain Society, które wynegocjowało z The Joint Commission zmiany dotyczące sposobu klasyfikacji i leczenia bólu. The Joint Commision to organizacja non-profit, która zajmuje się certyfikacją, od której zależą refundacje w placówkach medycznych w całych Stanach Zjednoczonych. W 2001 r. komisja ta do ważnych symptomów (puls, temperatura, ciśnienie krwi oraz oddychanie) dodała skalę bólu. Sprawiło to, że świadczeniodawcy częściej brali pod uwagę ból w ocenie stanu pacjenta i tym samym dążyli do jego ograniczenia. Poskutkowało to m.in. częstszym przepisywaniem opioidów.

Jak liczbowo wyglądał początek i koniec pierwszej fali? W 1999 r. odnotowano 3442 przypadki śmierci związane z przedawkowaniem opioidów, natomiast w 2011 r. (na początku drugiej fali) liczba ta zwiększyła się do ok. 15 tys.

Druga fala dotyczyła w większym stopniuj uzależnienia od heroiny i zaczęła się w 2011 r. Ponownie pojawia się tutaj OxyContin, tym razem jednak w innej roli. W 2010 r. zmieniono jego konsystencję, w wyniku której znacząco trudniejsze stało się jego zgniatanie. Różnica była istotna, gdyż wcześniej występowała wśród jego użytkowników tendencja do jego rozdrabniania, a następnie – wchłaniania poprzez wciąganie bądź wstrzykiwanie. Utrudniło to osobom uzależnionym jego konsumpcję, stąd też przerzucili się na substytut w postaci heroiny. Amerykańscy lekarze szacowali, że cztery na pięć osób, które uzależniły się od heroiny, najpierw nadużywały legalnych opioidów. Dodatkowo inni badacze doszli do wniosku, że każdy zgon, którego uniknięto dzięki zmianie formuły OxyContinu, był ostatecznie okupiony dodatkową śmiercią spowodowaną zażywaniem heroiny. Fakt, że heroina konsumowana jest poprzez wstrzykiwanie, a igły często są dzielone między użytkownikami, spowodował dodatkowo wzrost zachorowań na wirusowe zapalenie wątroby typu B i C.

Rolę negatywną odegrały też niestety działania rządowe. Docelowo miały one ograniczyć przepisywanie legalnych opioidów. Miało się to dokonać dzięki centralizacji danych dotyczących ilości przepisywanych substancji, minimalnym normom do spełnienia podczas ordynacji leku oraz skracaniu czasu ważności recepty. Ograniczenie liczby przepisywanych leków się udało – nie obeszło się jednak bez efektów ubocznych. Autorzy przepisów nie wzięli pod uwagę, co w zamian będą robić ludzie już uzależnieni. Przerzucili się oni na nielegalne substancje, co przyczyniło się do rozwoju rynku narkotyków. W konsekwencji rozwiązanie to miało dalekosiężny negatywny wpływ na rozprzestrzenienie się handlu opioidami i szerzej przestępczości w Stanach Zjednoczonych. Liczba przypadków przedawkowania heroiny wzrosła zaś trzykrotnie między 2010 a 2013 r.

Trzecia, a zarazem obecna fala zaczęła się około 2013 r. i tym razem głównym jej obiektem stały się syntetyczne opioidy, czasem mieszane z heroiną. Szczególnie należy podkreślić tutaj rolę fentanylu. Amerykański departament sprawiedliwości podkreślał, że fentanyl jest znacznie „lepszą opcją” od heroiny zarówno dla konsumentów, jak i producentów. Po pierwsze, można go w całości stworzyć syntetycznie w laboratorium, podczas gdy heroina wymaga zasobochłonnej uprawy maków opiumowych. Po drugie, jest on silniejszy od heroiny, co oznacza, że można go transportować w mniejszych ilościach i tym samym narażać się na mniejsze ryzyko związane z kontrolami granicznymi. Istotnie – dawki heroiny potrzebne użytkownikowi opioidów wynoszą kilka gramów, zaś dla fentanylu analogiczne dawki mieszczą się w rzędzie mikrogramów. Dodatkowo dane z darknetu wskazują, że fentanyl jest znacznie tańszy niż heroina, co przy jego zwiększonej mocy niejako naturalnie wysuwa go na pozycję „lidera” w świecie nielegalnych opioidów.

Statystycznie sytuacja przedstawia się następująco. W 2014 r. odnotowano użycie fentanylu w przypadku 5544 zgonów z powodu przedawkowania. Natomiast w 2016 r. liczba ta wyniosła już 19 140. W 2017 r. nastąpił kolejny wzrost do poziomu 28 466.

Inne możliwe wyjaśnienia

Istnieje wiele hipotez co do przyczyn obecnego stanu rzeczy. Na początek można wskazać, czego np. wspomniana CDC nie uważa za powód kryzysu. Mowa tutaj o popycie pacjentów na opioidy. Ilość przepisanych środków znacząco wzrosła, nie zmieniła się jednak znacząco liczba przypadków, w których leczenie opioidami byłoby potrzebne.

Przyczyną intuicyjną mogą się wydawać lokalne czynniki gospodarcze. Szczególnie popularna była przez pewien czas teoria śmierci z powodu rozpaczy. Rosnąca konkurencja z powodu azjatyckich importów, osłabienie związków zawodowych czy postępująca automatyzacja mogły mieć negatywny wpływ na sytuację zawodową amerykańskich pracowników. W odpowiedzi na te czynniki, zwrócili się oni ku różnym substancjom – w tym wypadku opioidom – by jakoś poradzić sobie z bólem. Jednakże po weryfikacji tej hipotezy, badacze doszli do wniosku, że czynniki gospodarcze odpowiadają za jedynie 10 proc. przypadków przedawkowań – trudno nazwać ten wpływ znaczącym. Istotniejsze okazały się inne przyczyny, m.in. postępowanie lekarzy.

Szczególnie ważne przy pierwszej fali kryzysu były kwalifikacje medyków. Absolwenci lepszych uniwersytetów przeważnie rzadziej ulegali pokusie przepisywania nadmiernych ilości substancji. Wynikało to z faktu, że potrafili oni lepiej uzasadnić przed samymi sobą nieprzepisywanie opioidów, nawet jeśli oznaczało to, że nie pomogą tymczasowo ukoić bólu pacjenta. Działo się to niezależnie od specjalizacji, demografii i profilu chorych.

Znaczenie miał także sposób dystrybucji. W przypadku pierwszej fali zwraca się uwagę na różnice między aptekami niezależnymi a będącymi częścią większych sieci. Przeważnie te pierwsze wydawały więcej opioidów. To mogło mieć kilka przyczyn. W niezależnej aptece farmaceuta często był również właścicielem, natomiast w przypadku sieci to przeważnie zwykli pracownicy ograniczeni przez normy i standardy swojej firmy. Rosnąca konsolidacja w tej branży oznaczała malejące zyski dla niezależnych farmaceutów, przez co ci drudzy byli zdeterminowani, by podnieść sprzedaż. Kierowanie własną apteką natomiast dawało im większy wpływ na ten proces. Zauważono również, że nowo przejęte niezależne apteki zaczynały przepisywać mniej recept na opioidy.

Stan na dzisiaj

Obecnie kryzys pozostaje w fazie syntetycznych opioidów. Prawie 88 proc. zgonów spowodowanych przedawkowaniem tych specyfików dotyczyło produktów syntetycznych. Przejście od opioidów na receptę do obecnych syntetycznych i nielegalnych można ocenić negatywnie ze względu na wspomnianą wcześniej większą moc syntetycznych odmian. Opioidy wyrządzają ogromne szkody tysiącom amerykańskich rodzin, które są dotknięte śmiercią bliskich oraz ich walką z uzależnieniem. Dodatkowo amerykańska gospodarka traci na tym kryzysie ze względu na śmierć wielu wartościowych pracowników i nadmierne koszty dla służby zdrowia oraz systemu sądowniczego. Niestety rozwiązanie tej epidemii to nie taka prosta sprawa – próby ograniczenia nadmiernego przepisywania opioidów częściowo doprowadziły do wezbrania dwóch fal upowszechnienia się nielegalnych odmian, które okazały się bardziej niebezpieczne niż ta pierwsza. Dlatego należy sądzić, że upłynie jeszcze sporo czasu, nim kryzys opioidowy się skończy.